虛擬大腸鏡檢查的臨床運用         Clinical Application of Virtual Colonoscopy 

 

虛擬大腸鏡首頁 虛擬大腸鏡的常見問題

虛擬大腸鏡檢查注意事

 

 

其他虛擬大腸鏡報導

   

圖)一個 很像蘋果的瘜肉  

家族性大腸瘜肉症 

 

國人十大癌症死因中,大腸直腸癌自民國83年以來一直高居第三名,除了死亡案例不斷增加外,發生率也節節升高,甚至有直逼前二名的肺癌與肝癌的傾向。當然此現象與國人飲食西化,生活型態改變有關,因為缺乏運動、吃過多高脂肪食物、蔬菜水果及全麥食物不足,正是目前台灣普遍的狀況。

依照大腸腺瘤次序論」(Adenoma-Carcinoma Sequence),大腸癌大部分源自於早期為良性之腺瘤性瘜肉(Adenomatous polyp)發展而成, 惡性演變過程需要基因突變及五到十五年 時間。 早期切除瘜肉可使其不演變成惡性腫瘤。瘜肉惡性變化的可能性與瘜肉的大小有關係。 瘜肉小於0.5公分惡性變化的機率是零, 0.5-1公分是1%, 1-2公分是10% 。大於2公分有超過30% 惡性變化的可能性。

大腸直腸癌中95%皆為腺癌,臨床上為便於 計劃治療及了解癌症侵犯的程度,依Dukes氏之 分類,分為A、B、C、D四期。

A期:癌細胞局限在腸壁上,未穿透腸壁,一般 以侵犯黏膜、黏膜下層為主。治癒率97.5%。

B期:癌細胞已侵入肌肉層或漿膜層尚未有淋巴 轉移。治癒率90.4%。

C期:癌細胞已侵入腸周圍的淋巴組織。治癒率 65.4%。

 D期:癌細胞已轉移到其他部位如肝、肺等處。 治癒率為22.3%。

一般來說,病人的早晚期與其治癒率有極密 切的關係,早期發現、早期治療,腸癌的治癒率 是很高的。大腸癌的存活率與腫瘤開刀時病理分期有關係。 如果腫瘤侷限在腸壁黏膜上,則存活率超過90% 在篩檢無症狀的病人發現的腫瘤75%的病人腫瘤侷限在腸壁上的早期腫瘤(Dukes’ A and B) 在已有臨床症狀的病人超過一半診斷時是已是晚期(Dukes’ C and D)

 

危險因子

大腸癌的症狀如排便習慣的改變, 貧血的變化在臨床上既不敏感也不具特異性。 而研究結果顯示癌症篩檢無症狀的病人可減少死亡率。 美國的癌症醫學(American Cancer Society)建議根據危險因子將要篩檢的病人分成三大類(一般危險、增加危險、及高危險群)2003年新的建議以下列方法定期篩檢  

(一)超過50歲無症狀一般危險性(average risk)的人

 1。每年大便潛血檢查

 2。 每五年乙狀節腸鏡, 

 3 。每年大便潛血檢查加每五年乙狀節腸鏡, 

 4。 每五年大腸鋇劑照影, 

 5。每10年作一次大腸鏡。 且以每年大便潛血檢查加每五年乙狀節腸鏡篩檢較好 。

 

(二) 增加危險性 (increased risk)病人

如曾患有大腸腺瘤性瘜肉, 二位以上第一等親屬或一位小於60歲的第一等親屬罹患大腸癌或腺瘤性瘜肉, 大腸癌術後的病人需

3-5年做一次大腸鏡。

 

(三)高危險性( high risk)

家族性大腸瘜肉症 (familial adenomatous polyposis), 遺傳性非瘜肉症大腸直腸癌(hereditary non-polyposis colon cancer, 慢性潰瘍

性大腸炎(chronic ulcerative colitis), 或克隆氏症 (Crohns disease)的病人更需1- 2年做一次大腸鏡。

 

篩檢方法

大便潛血檢查是安全又低價的檢查工具, 但是它只能診斷30-40% 大腸腫瘤 10% 腺瘤瘜肉。

乙狀節腸鏡是比較簡單的內視鏡檢查。 但檢查範圍只到乙狀節腸與降節腸交界處, 32% 近端大腸腫瘤無法被診斷

就算作完了一次大便潛血檢查及 乙狀節腸鏡仍然有24% 晚期腫 瘤無法被篩選出來 

大腸鋇劑照影需要病人的配合,良好的照相姿勢 ,但對於瘜肉診斷率的效果較差。在 一個比較大腸鏡及大腸鋇劑照影的研究中顯示鋇劑照影對於小於0.5cm瘜肉診斷率是32%, 0.5-1cm53%, 大於1cm48%

標準大腸鏡檢查能切除診斷到的瘜肉也是最為準確的診斷方法 但是對於大於6毫米的腺瘤未診斷率可高達18 此外大腸鏡檢查缺點為病人較不舒服, 需要做大腸清腸的準備, 需要花較多時間及合併有侵入性的危險(大腸穿孔的機率為1/500-1000) 另外有近10% 的病人因身體的不適無法完成全部大腸的檢查。對於因腸道狹窄或腫瘤阻塞的近端大腸內視鏡無法做檢查。

近年來有所謂的無痛式大腸鏡檢查方式。 是利用麻醉藥物使患者短暫失去意識後施行檢查。其好處當然患者可於無痛或無意識下順利進行檢查,但其缺點為:(1)健保不給付麻醉費用, 患者需額外負擔麻醉費用;(2) 麻醉本身就有其風險性;(3)患者於無意識下產生併發症時,病人無法及時向醫師反應

以螺旋電腦斷層檢查大腸及虛擬的影像最先是在1994Vining等人所首先提出, 充滿氣的大腸橫向切面影像在一次閉氣時間內取得,  進一步可做多切面及三度空間的呈像。這種的診斷方法主要用來診斷大於1公分的瘜肉。

 

虛擬大腸鏡的準備方法

在虛擬大腸鏡的檢查前一天需要開始低渣飲食及做大腸清腸的準備。 大腸清腸是以口服瀉藥使腸道清空。 一般不用灌腸的方法來清腸, 因為灌腸會造成大腸內積水過多。

使用的口服藥物與一般大腸鏡檢查類似如:Polyethylene glycol-electrolyte lavage solutions ( PEG),  PhosphosodaMagnesium citrate PEG腸道灌洗液不被腸道吸收,可安全,快速有效清洗大腸。 缺點是檢查者要在2-3小時內喝4000 mL量的溶液,其他副作用包括噁心,腹脹,腹痛, 嘔吐。 在檢查時易有部份水份留在大腸形成較潮溼的大腸 ( wet colon) Phosphosode需要喝較少的藥水 ( 200 mL), 較易被病人接受而全部喝完, 在大腸造成殘留的水分較少, 可形成較乾燥的大腸 ( dry colon) 但缺點是鹽性腹瀉藥可能造成體內離子代謝異常, 不適用在腎功能不好的人。 Magnesium citratePhosphosoda類似, 但對離子影嚮少但作用力較弱, 可以和2000mL PEG合併使用。

除此之外, 我們在檢查前可以服用水溶性含碘顯影劑或鋇劑來使殘餘在腸內的糞便或水因混合了影劑更易辦識。 也可以藉影像軟體做後處理將糞便及水除去稱為電子清除法 (electric cleaning), 可減少因腸道清腸不佳而造成判讀的困擾。 

在檢查前一天晚上半夜後開始禁食到檢查前。檢查當天早上可用塞肛門瀉藥栓劑(Dulcolax supp) 幫助遠端大腸的排空。 對於使用如glucagon或抗膽鹼激性的藥物buscopan來避免大腸收縮蠕動或無法張開仍有爭議, 有報導認為例行性使用glucogan對檢查並無助益, buscopan主要作用在上腸胃道而對大腸作用較弱。

在掃描前先會插入肛管, 用手持式打氣工具或類似腹腔鏡灌氣機器打入1-2升空氣或二氧化碳。 二氧化碳因較易被大腸吸收, 速度較空氧中氮氧快35, 因而減少檢查後肚子漲氣不適的時間。

灌完空氣後先做一張腹部的電腦斷層定位圖(topography)來評估大腸內空氣是否足夠, 而後一次的閉氣下做整個大腸的掃描。 掃描長度約40cm 掃描時間因機器而不同。 掃描輻射強度可用一般腹部設定100 mA或使用低劑量到20mA 橫向切面厚度為1-3 mm 一次掃描完依掃描厚度可得200-600張影像。 掃描兩次包括正面躺及臥躺, 使未良好撐開的腸子或腸內液體因重力變化而位置改變幫助診斷

靜脈顯影劑的使用可增加中型瘜肉 (0.5-0.9cm) 的診斷率及分辨腸道瘜肉及糞便 對於高危險性或大腸殘留過多糞便的病人有幫助。

 

影像的顯示

閱讀影像的方式分為二度空間(2D)及三度空間(3D) 呈像方式判讀。 2D的大腸判讀方與一般電腦斷層的方法一樣。 如要找尋大腸瘜肉則使用肺條件設定 ( lung window)較適合。 看完後再用軟組織條件設定 ( soft tissue window) 檢視一次, 肺條件設定下容易發現較小的瘜肉, 軟組織條件設定下則對腸子狹窄的原因, 腸壁厚度的變化, 腸腫瘤旁腸繫膜的變化及腹部實質器管的病變較清楚。

3D影像的判讀是在電腦工作站上 , 藉由軟體處理用滑鼠做互動式“fly through 虛擬大腸鏡的判讀。 3D影像旁有2D橫切面,縱切面及側切面相關位置的參考影像, 3D除了可做腸腔內的虛擬大腸鏡外 也可將腸壁做成虛擬大腸鋇劑造影。 一般影像的診斷習慣於偏重在2D影像再加上3D的輔助。 但隨著3D影像技術及電腦輔助診斷的進步, 細緻的3D影像在診斷的方便性及小或扁平的瘜肉將更有幫忙。虛擬大腸鏡診斷過程可以紀錄成動畫電影檔案。 在某些電腦軟體上病灶離肛門口的距離可由電腦算出以符合臨床醫師習慣。

 

診斷率

虛擬大腸鏡對瘜肉診斷敏感率依大小而不同:  大於1公分約90%,  0.5-1公分約80%,  小於0.5公分約50% 假陽性率約15%, 可能假陽性的原因為大腸內殘留糞便,黏膜皺摺變厚誤認為是瘜肉或影像判讀經驗不足,假陰性原因可能為平坦的瘜肉, 較小的瘜肉、腸子充氣不足或腸子有殘留積水可使瘜肉不易診斷。

 

虛擬大腸鏡的好處

使用這種檢查的優點為

1)痛苦少病人較易接受、

2)較無侵入性,不易發生腸子受傷情形、

3)不需麻醉藥物即可完成、

4)檢查全程過程快速, 10分鐘即可完成,實際掃描時間只有40秒、

5)可使用低計量輻射電腦斷層設定,輻射量可控制在約2mSv, 小於一般電腦斷層或鋇劑大腸照影的7-8 mSv

 6) 半小時內放射科醫師可完成判讀, 如果發現有病灶病人可馬上做傳統大腸鏡檢查及瘜肉切除或切片。

 

大腸外的發現

在標準的2D影像也相當於一般的腹部電腦斷層掃描可診斷腹部的疾病如 , ,腎腫瘤, 動脈瘤。研究中顯示有11%的病人在電腦斷層中有其他重要做發現

 

未來趨勢

將來會朝向不需耍清腸即可做檢查, 減少因準備檢查而產生腹瀉的不舒服。 配合電腦軟體輔助診斷及判讀教育訓練提高診斷率。 虛擬大腸鏡並不是要取代大腸鏡, 但對於大腸癌及瘜肉的篩檢將可成為第一線的診斷工具

          

費用

 虛擬大腸鏡檢查的費用比乙狀結腸鏡或傳統大腸鏡要貴, 目前健 保並不給付這項新的檢查, 自費檢查約15000元, 民眾如需要可 洽高雄榮總體檢中心 張小姐 (07)3419187